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雇员中暑,保险公司应否承担保险责任?

作者：本站编辑      2023-08-01 07:22:21     6
雇员中暑死亡，保险公司应否承担保险责任？

案例一：

近日，四川省成都市锦江区人民法院审结一起保险纠纷案，认定雇员在午休时间死于热射病属于工作原因所致，依法判决保险公司承担保险责任。

某电力公司向某保险公司投保了雇主责任险及附加雇员24小时责任保险。在约定的保险期内，电力公司户外施工人员袁某于2022年8月6日19时被发现死于施工地附近的树林。事故发生当日及前两日，当地最高气温为37℃。袁某死亡原因系热射病和日射病所致，发病时间为14时，死亡时间为18时。事故发生后，电力公司向袁某家属进行了赔偿，之后向保险公司申请理赔，保险公司拒绝，电力公司诉至法院。

电力公司主张，其已向保险公司投保了雇主责任险及附加险，袁某在其投保的雇员名单中，公司已对袁某家属进行了赔偿，因此保险公司应承担保险责任。

保险公司辩称，袁某在非工作时间、非工作地点死亡不属于保险条款约定应承担保险责任的情形，且袁某死因属于附加雇员24小时责任保险免责条款中“疾病”情形，故不应承担保险责任。

法院审理后认为，袁某系户外工作人员，其发病至死亡期间属于工作时间，死亡地点属于工作地点的合理延伸，其死亡原因为日射病、热射病，这两种病均为重度中暑，是持续在高温下从事体力劳动所致，属于工作原因所致，符合雇主责任险保险条款中所约定的保险公司应当承担保险责任的情形。虽然电力公司同时投保的附加雇员24小时责任保险的免责条款中有“疾病”情形，但电力公司投保附加险旨在更大限度地降低自身风险，所以免责条款中的“疾病”应当理解为非因工作原因导致的疾病，而本案袁某致死的疾病显然是因工作所致，不应属于附加险的免责情形。法院遂判决某保险公司承担保险责任。宣判后，双方均未上诉，判决现已生效。

案例二：

某造船企业以李师傅为被保险人向保险公司投保了团体人身意外伤害保险。保险期间，李师傅中暑身亡，人力资源和社会保障局出具的工伤认定决定书认定李师傅受到的事故伤害为工亡，保险公司亦确认李师傅死亡原因为中暑。保险合同责任免除条款约定，因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏导致被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任。保险条款释义部分约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。因保险公司拒赔，李师傅的家属诉至法院，要求保险公司赔偿保险金 40万元。

家属认为：李师傅的身亡属于保险合同中约定的“意外伤害”情形，保险公司理应赔偿。

保险公司认为：李师傅的中暑应属于“疾病”，根据保险条款中免责事由的规定，被保险人因疾病所导致的保险事故保险公司不承担赔偿责任。

法院经审理认为，李师傅的死亡直接原因在于工作环境中的高温引起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，系由外来因素所致，符合意外伤害的外来性特征。同时，李师傅在工作时发生中暑事故，具有突发性和不可预见性，且伤害的发生非其本意。保险公司亦未举证证明李师傅的死亡系因其自身疾病因素导致。此外，根据保险合同责任免除条款的约定，保险公司并未将中暑列入意外伤害的免责范围，也未对疾病的具体情形是否包含中暑作出说明、解释。

法院认定，李师傅的死亡符合“意外伤害”的情形，对保险公司认为中暑属于“疾病”范畴而不予赔偿的主张不予采纳。一审法院判决，保险公司向李师傅的家属支付保险金40万元。

保险公司不服，向上海金融法院提起上诉。日前，上海金融法院二审驳回上诉，维持原判。

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