编者按：HIV感染仍然是一个重大的全球公共卫生问题，在全球广泛持续传播，迄今已夺去4010万人的生命。尽管全球在HIV检测、抗逆转录病毒治疗（ART）和确保有效的HIV病毒抑制方面取得了良好的进展，但晚期艾滋病仍然是一个长期存在的问题。为支持各国实施晚期艾滋病一揽子治疗计划以减少疾病和死亡，WHO发布了新的政策简报《为晚期艾滋病重症患者提供护理》（Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill）。
为何HIV感染者住院治疗的结局不佳？
虽然规范的抗逆转录病毒治疗（ART）使很多HIV感染者获得生存获益，但是对于晚期患者来说，其出现病情恶化和死亡的风险仍然很高。晚期艾滋病与多种因素相关，比如治疗费用增加、机会性感染风险增加、免疫重建炎症综合征、免疫重建不完全等。受多重感染、院外配套护理措施不健全、患者自理能力受限等影响，晚期患者住院治疗的结局也不甚理想。
筛查和诊断检测
细胞免疫功能的下降可使各种机会性感染的病原体从潜伏重新激活并导致临床疾病，机会性感染是患者就诊、入院和死亡的主要原因，因此及早对风险人群进行筛查和诊断对晚期患者的预后至关重要。
一、筛查检测
（一）血清隐球菌抗原检测
应用人群：（1）CD4细胞计数＜100个/mm3的成人和青少年，并考虑CD4细胞计数＜200个/mm3的成人和青少年；（2）有隐球菌性脑膜炎症状和体征的成人、青少年和儿童。
临床考量：如果血清隐球菌抗原呈阳性，则继续进行腰椎穿刺和脑脊液隐球菌抗原检测。
（二）结核筛查程序或检测
应用人群及检测项目：感染HIV的成人、青少年和儿童在每次就诊时都应接受结核筛查。筛查可以使用以下任何一种方法或多种方法联合进行：（1）四个症状筛查；（2）有或无计算机辅助的胸部X线检查；（3）C反应蛋白；（4）推荐的痰液结核分子检测。
临床考量：所有筛查出的阳性个体都应该进行诊断性检测。如果结核分子检测呈阳性，请参见结核筛查指南以获得进一步指导。
二、诊断性检测
对有症状的或筛查检测呈阳性的患者或预先指定的亚群进行诊断性检测。主要包括以下检测项目。
（一）尿液LF-LAM结核检测
应用人群：（1）有结核症状和体征（肺部和/或肺外）的成人、青少年和儿童；（2）病情严重或处于临床3或4期的成人、青少年和儿童；（3）无症状的成人、青少年和儿童在住院时CD4＜200个/mm3，在门诊时CD4＜100个/mm3。
临床考量：尿液LAM检测呈阴性并不排除结核的可能；如果LAM呈阳性，则应开始结核治疗；由于尿液LAM不能检测出耐药性，因此应进行痰液或肺外结核检测。
（二）结核分子检测
应用人群：（1）筛查阳性者推定为肺结核：成人和青少年（痰液或其他呼吸道样本）、儿童（痰液、鼻咽部抽吸物、胃部抽吸物或粪便）；（2）筛查阳性者推定为肺外结核：所有患者（血液、尿液、脑脊液、淋巴结抽吸物、淋巴结活检、胸膜、腹膜、心包液、滑膜液，根据症状和可能感染结核的部位来确定）。
临床考量：非痰液和儿童样本的分枝杆菌载量有差异，有时某些真正患有结核的患者，其检测结果可能呈假阴性。
（三）脑脊液隐球菌抗原检测
应用人群：（1）有隐球菌性脑膜炎症状和体征的成人、青少年和儿童；（2）血清隐球菌抗原呈阳性的成人、青少年和儿童。
临床考量：如果可以进行腰椎穿刺，且没有腰椎穿刺的禁忌症；在无法进行腰椎穿刺的情况下，其他诊断和治疗方法见隐球菌病指南。
（四）组织胞浆菌抗原检测
应用人群：疑似患有组织胞浆菌病的成人、青少年和儿童。
临床考量：组织胞浆菌病在某些地区高度流行；见WHO指南。
（五）疟疾快速诊断检测
应用人群：所有疑似患有疟疾的成人、青少年和儿童，包括疟疾流行区的所有发热者。
临床考量：对于5岁以下的儿童，应使用《儿童疾病综合管理》（Integrated Management of Childhood Illness）中的方法。
（六）COVID-19检测
应用人群：临床疑似感染COVID-19的成人、青少年和儿童。
临床考量：这是一个快速变化的领域。最新信息请参阅WHO的HIV和COVID页面。自2021年起，可获得关于HIV和COVID-19双重感染者临床特征的信息。
预防性治疗
对晚期艾滋病患者的护理方案包括预防和预防性治疗。预防和预防性治疗应尽快展开，如果可能的话，应在住院患者入院前开始。关于何时开始和停止的具体细节，参见2021年HIV综合指南或结核病预防性治疗综合指南。
一、结核预防性治疗
应用人群：不太可能患有活动性结核的成人、青少年和儿童。
用药方案：建议采用各种不同的结核预防性治疗方案；见结核病预防指南。
临床考量：考虑在结核预防性治疗的同时给予吡哆醇，以降低周围神经病变的风险。
二、隐球菌病预防性治疗
应用人群：血清隐球菌抗原检测呈阳性但脑脊液隐球菌抗原呈阴性的成人和青少年。
用药方案：氟康唑800 mg/d，持续两周，然后400 mg/d，持续八周，继续维持200 mg/d。
临床考量：维持治疗应持续到患者接受ART后病情稳定，CD4细胞计数＞200个/mm3。
三、复方磺胺甲噁唑预防
应用人群：CD4细胞计数＜350个/mm3的成人和青少年，在疟疾和/或严重细菌感染高度流行的地区应考虑所有人；所有儿童。
用药方案：复方磺胺甲噁唑成人剂量为960 mg/d；2021年综合指南包含儿童和青少年的剂量。
临床考量：预防细菌感染、疟疾和肺孢子菌肺炎。
晚期艾滋病住院患者的管理
住院的HIV感染者在住院期间和出院后的12个月内有非常高的死亡风险。无论疾病是否有可能完全治愈，患者都可能遭受痛苦的症状和功能障碍或残疾。患者应该得到全面的护理，包括减轻痛苦、残疾管理以及心理支持等。应考虑将临终关怀纳入医院住院患者护理和重症患者的门诊护理当中。
▌参考文献：
[1] Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief. Geneva: World Health Organization; 2023.
[2] Guidelines for hospitalised adults with advanced HIV disease. Johannesburg: Southern African HIV Clinicians Society; 2022.
来源：《感染医线》
