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缺氧窒息，食品公司1死18伤！
2023年5月20日20时许，潜江市老新镇新柳伍食品科技有限公司发生一起速冻间氮气浓度过高窒息事故，目前，该起事故共造成1人死亡，18人受伤。
事故的初步原因为：速冻车间排风不顺畅，违规关闭新风，速冻车间氮气浓度过高，氧气浓度报警装置未投入使用，导致人员缺氧窒息。
一、事故单位基本情况
柳伍公司成立于 2021 年 12 月 15 日，注册资本 8000 万元， 主要生产单冻虾尾、调味虾、虾仁、淡水鱼糜等产品。公司常 年在职员工 500 余人，季节性用工高峰期达 2800 多人。
事故发生在虾仁速冻车间，虾仁速冻生产工艺主要包括原料 虾挑选、蒸煮、冷却、整形、速冻、装箱等 6 个工序。速冻工序 是将整形后的半成品，输送进液氮速冻机，超低温液氮喷洒到半 成品上，使半成品中心温度迅速降至-18℃以下，冻结后输出。
速冻车间现场照片
二、事故发生经过
5 月 20 日，速冻车间进行虾仁速冻作业，当班工作人员 11 人，其中车间负责人 1 人，进料口作业人员 6 人，出料口作业 人员 4 人。
18 时 46 分许，因部分作业人员反映车间温度过低，车间负 责人彭某汉将新风（空调）系统关闭。
19 时 02 分许，作业人员郭某华发现附近有员工晕倒，多名 员工身体出现不适，打电话向人事主管杨某菊报告。杨某菊迅 速组织救援，救出速冻车间 10 名作业人员后，参与救援人员中 有 8 人出现身体不适，柳伍公司组织将身体不适人员送医救治。
19 时 08 分许，厂长罗某虎按下紧急停车按钮，切断液氮供应。
19 时 10 分许，维修主管田某华打开新风（空调）系统。
19 时 18 分许，维修主管田某华组织清点人员时，未发现车 间负责人彭某汉，再次组织人员搜救，在车间发现昏迷的彭某 汉，迅速将其送医救治，经抢救无效死亡。
截至 5 月 22 日，已有 6 人康复出院、12 人需留院观察 2-3 天，无特殊情况可出院。
三、事故直接原因初步分析
经现场勘查、问询了解，初步判断：液氮喷洒系统可能出现电磁阀控制回路故障等异常，导致液氮过量喷洒，或因液氮 速冻机排风系统排风不畅，未能及时排出低温氮气，大量氮气 逸散至速冻车间。同时，新风（空调）系统关闭，车间不能正 常通风换气，随着车间内氮气越来越多，造成氧气含量不足。具体原因有待进一步调查。
四、事故初步暴露的主要问题
一是企业安全生产主体责任不落实。
柳伍公司未严格落实 液氮泄露风险管控措施，未编制有针对性的应急预案并演练， 对新员工安全教育培训流于形式。
二是现场负责人和作业人员安全意识淡薄。
作业现场负责 人对安全操作规程不熟悉，违规关闭新风（空调）系统。在速 冻间工作的 10 名受伤人员均为临时抽调用工人员，对液氮速冻 机安全风险不熟悉，出现异常情况不能正确处置。
三是氧气监测报警装置形同虚设。
由于维护不到位，速冻 车间两台氧气监测报警仪失效（氧气浓度检测结果一直显示零， 长期处于报警状态），当车间作业现场氧气含量不足时，未能发 挥监测报警作用。
五、工作提示
请各地区摸排液氮制冷企业风险底数，将警示信息传达到 所有液氮液氨速冻食品加工企业，举一反三吸取事故教训，严 格落实液氨液氮泄漏风险管控措施，坚决遏制同类事故发生。
安全执法和工贸监管局
2023 年 5 月 23
针对此事故，湖北省安委办也发紧急排查治理通知，以下是官方发文
官方通报指出：
该起事故发生在全国全省重大事故隐患专项排查整治2023行动期间，影响十分恶劣，事故暴露出企业风险辨识和隐患排查工作流于形式、属地政府和相关部门监督指导不力等问题。为深刻汲取事故教训，根据省政府领导批示要求，现决定立即在全省范围内开展使用液氮速冻线企业专项排查整治工作。一、排查整治对象
使用液氮速冻线的食品加工、仓储、养殖、餐饮、医药、电子、机械等企业。
二、排查事项
1．使用液氮速冻线的速冻车间是否配置有氧气浓度在线报警装置，配置的报警装置是否处于正常工作状态；
2．使用液氮速冻线的速冻车间是否配置有送风、排风装置，送风、排风装置是否能够正常工作并保障作业场所氧气安全浓度；
3．使用液氮速冻线的速冻车间是否有安全操作规程，是否明确送风、排风装置的工作要求；
4．使用液氮速冻线的速冻车间安全逃生出口是否畅通；
5．是否开展速冻车间液氮泄露专项应急预案，并开展应急演练。
三、工作要求
（一）加强组织领导。各地各部门要强化思想认识，按照"党政同责，一岗双责，齐抓共管，失职追责"、"三管三必须"和全省重大事故隐患专项排查整治2023行动要求，强化组织领导，迅速组织专业力量开展制冷安全知识培训，开展本地区使用液氮速冻线企业专项排查整治工作。
（二）全覆盖开展摸排。各地各部门要对辖区各行业使用液氮速冻线企业进行深入摸排，逐一建立设备和企业台账，实行清单化管理，规范落实强制通风要求，按照《全省工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》，开展重大隐患专项排查整治，做到重大隐患不整治不生产、不安全不生产。
（三）严格监管执法，严肃追责问责。各地要对照排查整治事项开展执法检查，对排查整治不力导致重大事故隐患依然存在或发生事故的，要依法对企业和企业主要负责人实行"一案双罚",涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任；对相关地方政府和行业主管部门实行"一案双查"，严肃追责问责。
文中提到的关键装置：氧浓度探测报警系统是什么东西？有何用处？如何设计安装保养？安全永无止境 公众号通过以下几个标准规范条款捋清楚！
可燃气体及氧浓度探测器安装设计规范，主要四本规范要求。
GB50116-2013《火灾自动报警系统设计规范》有关可燃气体探测器安装规范说明：
8.2.1探测气体密度小于空气密度的可燃气体探测器应设置在被保护空间的顶部，探测气体密度大于空气密度的可燃气体探测器应设置在被保护空间的下部，探测气体密度与空气密度相当时，可燃气体探测器可设置在被保护空间的中间部位或顶部。
8.2.2可燃气体探测器宜设置在可能产生可燃气体部位附近。
8.2.3点型可燃气体探测器的保护半径，应符合现行国家标准《石油化工可燃气体和有毒气体检测报警设计规范》GB 50493的有关规定。
8.2.4线型可燃气体探测器的保护区域长度不宜大于60m。
GB50166-2019《火灾自动报警系统施工及验收标准》有关可燃气体探测器安装规范说明：
可燃气体探测器的安装应符合下列规定：
1安装位置应根据探测气体密度确定，若其密度小于空气密度，探测器应位于可能出现泄漏点的上方或探测气体的最高可能聚集点上方，若其密度大于或等于空气密度，探测器应位于可能出现泄漏点的下方;
2在探测器周围应适当留出更换和标定的空间;
3线型可燃气体探测器在安装时，应使发射器和接收器的窗口避免日光直射，且在发射器与接收器之间不应有遮挡物，发射器和接收器的距离不宜大于60m，两组探测器之间的轴线距离不应大于14m。
对多线制可燃气体报警控制器，应将所有回路的可燃气体探测器与控制器相连接;对总线制可燃气体报警控制器，应将任一回路的可燃气体探测器与控制器相连接。
GB/T50493-2019《石油化工可燃气体和有毒气体检测报警设计标准》有关可燃气体探测器安装规范说明：
4.1.6 在生产过程中可能导致环境氧气浓度变化，出现欠氧、过氧的有人员进入活动的场所，应设置氧气探测器。当相关气体释放源是可燃气体或有毒气体释放源时，氧气探测器可与相关的可燃气体探测器、有毒气体探测器布置在一起；
5.5.1.4 环境氧气的过氧报警设定值宜为23.5%VOL,环境欠氧报警设定值宜为19.5%VOL。
6.1.1探测器应安装在无冲击、无振动、无强电磁场干扰、易于检修的场所，探测器安装地点与周边工艺管道或设备之间的净空不应小于0.5m。
6.1.2检测比空气重的可燃气体或有毒气体时，探测器的安装高度宜距地坪(或楼地板)0.3m~0.6m;检测比空气轻的可燃气体或有毒气体时，探测器的安装高度宜在释放源上方2.0m内。检测比空气略重的可燃气体或有毒气体时，探测器的安装高度宜在释放源下方0.5m~1.0m;检测比空气略轻的可燃气体或有毒气体时，探测器的安装高度宜高出释放源0.5m~1.0m。
6.1.3环境氧气探测器的安装高度宜距地坪或楼地板1.5m~2.0m。
6.1.4线型可燃气体探测器宜安装于大空间开放环境，其检测区域长度不宜大于100m。
GBT 20936.2-2017 爆炸性环境用气体探测器：第2部分：
《可燃气体和氧气探测器的选型、安装、使用和维护》
4.4贫氧
贫氧探测器经常与可燃气体探测器配置在一起，但不一定和毒气传感器一起配置。在有限的空间工作时，这样的氧气探测器必不可少。
使用者仅有探测器探测到可燃性气体或蒸气或贫氧还不够，还需要找出导致贫氧的原因。产生贫氧有三种基本的物理和化学机理。
4.4.1氧气和固体物质的化学反应，如钢铁腐蚀或生锈的化学反应耗氧等。
4.4.2氧气和气态物质的化学反应，如燃气燃烧、生物呼吸，需氧细菌反应等。
4.4.3其他气体或蒸气对空气的稀释，如惰性气体的混入等。
安全永无止境公众号提醒：每种缺氧机理对测量氧气含量及报警设置不一样。有时候设置与缺氧机理不匹配，同样的设置方式，一种安全，换一种环境却是致命的！
8.7.2固定系统冗余
通常情况下，固定系统的安装方式，应使其在系统个别元件失效，或者临时去掉进行维护时不会降低人员和现场的安全保护。在绝对需要连续监控的区域，建议使用两倍或三倍数量的传感器和控制设备。如果可能应尽可能使用"故障安全"型设备。（安全永无止境注：即安全准则里的失效也安全模式）
8.7.3供电电源断电保护电网电源断电保护应包括：
a ）供电电源：
供电电源应设计成保证气体探测器操作和报警功能不受限制的结构。供电电源损坏或故障应能被探测到。应有适当措施保证监控区域的安全。供电电源电路应有一个独立电路，配有特别标志的保险丝，专用于气体探测器。
b ）应急电源：
如果要求使用应急电源来保持气体探测器的功能，应维持该功能直至供电恢复正常，或者监控区域不再需要监控。任何周边外接电源应适合该区域的使用要求（包括环境条件和场所分类）。
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