2018年1月24日20时05分左右，位于锦溪镇的昆山新鸿企业机械制造有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名员工死亡
一、事故概况
1.事故单位名称：昆山新鸿企业机械制造有限公司
2.事故发生时间：2018年1月24日20时05分左右
3.事故发生地点：昆山新鸿企业机械制造有限公司冲压车间5-1机台液压机
4.事故类别：机械伤害
5.事故等级：一般事故
6.直接经济损失：100万元
7.伤亡人员概况：
姓名 | 年龄 | 性别 | 籍贯 | 工种 | 伤亡情况 |
许胜利 | 44 | 男 | 山西曲沃 | 操作工 | 死亡 |
8.事故相关单位概况：
（1）昆山新鸿企业机械制造有限公司类型为有限责任公司，住所：昆山市锦溪镇锦荣路北侧，法定代表人为徐洪泉，成立日期：2011年3月8日，注册资本2亿元整，经营范围：汽车零部件、摩托车配件......。
（2）上海恋才劳务派遣有限公司类型为一人有限责任公司（自然人独资），住所：上海市奉贤区青村镇姚家村848号4幢1001室，法定代表人为贾丽娟，注册资本500万元整，成立日期：2015年3月17日，经营范围：劳务派遣，以服务外包方式从事企业管理服务......。
死者许胜利是上海恋才劳务派遣有限公司派遣至昆山新鸿企业机械制造有限公司的劳务派遣工。
上海恋才劳务派遣有限公司和昆山新鸿企业机械制造有限公司于2017年9月8日签订了《劳务外包协议》，同时签订了《承包安全管理协议》，上海恋才劳务派遣有限公司安排李华协助昆山新鸿企业机械制造有限公司对劳务派遣工进行日常安全管理。
9.现场勘察情况：
（1）事故设备5-1液压机为YLZ34C-1000型框架式单动薄板拉伸液压机，液压机两侧各有一台双手按钮控制开关，中间有一个急停按钮的操作台。
（2）设备上自带照明装置和光栅连锁保护装置已损坏，并已拆除。液压机一侧线路外保护破损，操作站立平台简易、晃动，一个控制开关电源线接触不良。
（3）现场油污较多，物料堆放较乱，警示标志缺失，设备四周缺防碰撞栏杆，部分开关柜未接地。
（4）经现场测试，液压机两侧的双手按钮控制开关能正常工作。
10.日常监管情况：
（1）承诺书签订、文件发放情况及会议参加情况：
2017年3月16日，该单位签订了《企业落实安全生产主体责任承诺书》、《2017年锦溪镇工贸企业安全生产目标责任书》、《企业职业病危害防治主体责任承诺书》；2017年12月27日，该单位签订了《企业委外作业安全管理承诺书》。
2017年4月20日，锦溪镇安环所向该单位发放了关于转发省安监局关于印发《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》的通知；2017年5月25日，向该单位发放了关于印发《昆山市安监局安全生产随机抽查事项清单》和《昆山市安监局安全生产随机抽查对象名录库》的通知；2017年7月28日，向该单位发放了《关于印发进一步加强和落实企业全员岗位安全生产责任制的实施意见（试行）的通知》；《关于切实做好夏季高温汛期工业企业安全生产工作的通知》；2017年8月11日，向该单位发放了《昆山市安监局关于进一步加强企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作实施方案的通知》、《2017年锦溪镇安全生产大整治大检查百日行工作方案》等5份文件；2017年12月27日，向该单位发放了《关于立即开展企业委外作业安全专项检查的紧急通知》和《关于做好全市工业企业冬季安全生产工作的通知》；2018年1月24日，向该单位发放了《关于印发全市集中开展除隐患防事故保安全专项行动工作方案的通知》和关于转发《关于进一步做好防低温防暴雪冰冻灾害性天气安全生产工作的通知》的通知。
2017年4月20日，该单位参加了锦溪镇组织的《“六防”工作部署会》，该单位提交了《昆山市工业企业“六防”专项自查参考表》。
（2）日常检查情况：
2017年7月28日，锦溪镇安环所对该单位进行检查，填写了《2017年昆山市安全生产大整治大检查百日行动检查表》，督促该单位三级标准化体系应及时更新、完善，加强有限空间管理，加强出租企业的日常安全生产管理，加强特种设备及作业人员管理，督促做好高温期间生产作业的防暑工作；并于8月29日进行了复查，经复查，上述5项内容均整治完毕；2017年9月29日，该单位填写了《生产经营单位安全培训专项自查表》，2017年10月17日，锦溪镇安环所对该单位进行检查，填写了《生产经营单位安全培训专项检查表》；锦溪镇安环所对该单位进行检查，填写了《昆山市工业企业“六防”专项检查表》；2017年3月6日，锦溪镇安环所对该单位进行检查，填写了现场检查记录指出了焊接与粉碎车间未张贴职业危害标志标识和乙炔氧气车间存在放量不得超过当日使用量并分开存放等2个问题；并于5月25日进行了复查，问题整改完毕；2017年7月28日，锦溪镇安环所对该单位进行检查，填写了现场检查记录，要求企业加强特种设备及作业人员管理和加强限空间管理，并专门对有限空间作业提出了8条要求；并于8月17日进行了复查，问题整改完毕；2017年8月29日，锦溪镇安环所对该单位进行检查，填写了现场检查记录，指出了个别员工在生产作业时未佩戴劳动防护用品的问题，并要求企业尽快安排员工职业健康体检和企业主要负责人和安全管理人员报告参加安全培训；并于11月23日进行了复查，除企业主要负责人和安全管理人员报告参加未安全培训外，其它问题整改完毕。
二、事故经过及应急处置情况
2018年1月24日，昆山新鸿企业机械制造有限公司四名员工操作5-1机台液压机，王金龙和许胜利在液压机一侧，张连群和王龙在另一侧。四人负责工件的放入及取出，由王金龙和另一侧员工张连群同时按下按钮启动液压机，液压机下压后完成一次作业流程。
作业至20时05分左右，王金龙和张连群将工件放进液压机模腔内后，同时按下操作按钮，此时许胜利正将身体进入模腔内放置工件，液压机下压后将许胜利头部挤压住，造成许胜利当场死亡。
事故发生后，王金龙立即向班组长王建德进行了汇报，王建德拔打了“110”和“120”，后经现场确认许胜利已死亡。
三、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
王金龙疏于观察，操作失误，同时按下控制按钮启动设备，将身体进入模腔内放置工件的许胜利头部挤压住，导致许胜利死亡。
（二）间接原因
1、昆山新鸿企业机械制造有限公司未制定液压机安全操作规程，未落实三级安全教育培训工作，未能确保员工熟悉和掌握正确的安全操作技能和事故防范措施，液压机自带光栅连锁保护装置损坏后没有进行修复且继续进行生产作业。
2、昆山新鸿企业机械制造有限公司主要负责人徐洪泉，履行安全生产管理职责不到位，未组织制定本单位的安全操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作。
3、昆山新鸿企业机械制造有限公司副总经理夏继伟未组织本单位的安全生产教育和培训工作，未能及时发现并恢复液压机光栅连锁保护装置。
4、昆山新鸿企业机械制造有限公司车间主任陈福明、冲压车间班组长王建德、兼职安全员戴全军未落实本单位的安全生产教育和培训工作。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，锦溪镇昆山新鸿企业机械制造有限公司“1.24”机械伤害事故是一起因安全防护缺失、安全操作规程缺失、安全教育培训缺失造成的生产安全责任事故。
四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1、昆山新鸿企业机械制造有限公司未制定液压机安全操作规程，未落实三级安全教育培训工作，未能确保员工熟悉和掌握正确的安全操作技能和事故防范措施，液压机自带光栅连锁保护装置损坏后没有进行修复且继续进行生产作业，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山新鸿企业机械制造有限公司实施行政处罚。
2、徐洪泉，昆山新鸿企业机械制造有限公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未组织制定本单位的安全操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对徐洪泉实施行政处罚。
3、夏继伟，安全生产分管负责人，昆山新鸿企业机械制造有限公司副总经理夏继伟未组织本单位的安全生产教育和培训工作，未能及时发现并恢复液压机光栅连锁保护装置，对事故发生负有责任。建议移送司法机关处理。
4、陈福明，昆山新鸿企业机械制造有限公司车间主任；王建德，冲压车间班组长；戴全军，兼职安全员；未落实本单位的安全生产教育和培训工作，对事故发生负有责任。建议昆山新鸿企业机械制造有限公司对车间主任陈福明、冲压车间班组长王建德、兼职安全员戴全军进行处理，并将处理结果上报至昆山市安全生产监督管理局。
5、王金龙疏于观察，操作失误，同时按下控制按钮启动设备，将身体进入模腔内放置工件的许胜利头部挤压住，导致许胜利死亡，对事故发生负有责任。建议移送司法机处理。
6、上海恋才劳务派遣有限公司对事故的发生不负有责任，建议不追究上海恋才劳务派遣有限公司的相关责任。
五、事故整改和防范措施建议
1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山新鸿企业机械制造有限公司必须守法经营、依法管理。要切实落实各项安全生产规章制度，要制定各项安全操作规程，落实对员工的安全生产教育和培训工作，确保员工掌握本岗位的安全操作技能和事故应急处置措施；要回复、加装光栅连锁保护装置，提高设备的本质安全度，完善各种警示标志标识，加强生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除存在的生产安全事故隐患，防止类似事故的发生。
2、严格落实属地安全监管责任。锦溪镇安环所要严格按照年度安全生产监管计划，切实加强企业日常监管检查工作，督促生产经营单位确实落实各项安全生产规章制度，做好日常生产安全事故隐患排查治理工作；做好事故警示教育，督促企业做好安全防护、安全生产教育和培训及生产安全事故隐患排查、治理工作。举一反三，督促企业认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，防止类似事故的发生。
3、切实加强工贸企业监管工作。昆山市安监局、各区镇安环局（所）要通过辅导培训、警示教育、监管检查、执法查处等手段，充分发挥好第三方机构技术支撑作用，督促企业提高安全生产管理水平；要进一步推动企业完善安全生产责任体系，把安全生产责任分解到岗位、落实到人头，确保各项安全生产管理制度、措施的有效执行；要切实加强对员工安全教育培训，强化作业现场安全管理，完善作业岗位安全防护措施，扎实开展隐患排查治理，深化危险源辨识与风险评估，严查“三违”行为，提高企业事故防范的能力和水平。
