2022年10月19日，福海街道展城社区会展湾里岸广场2栋2楼发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市宝安区人民政府办公室关于宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故基本情况
（一）工程相关单位概况
1.建设单位：深圳市招华会展实业有限公司（以下简称招华公司），成立日期：2017年5月23日，法定代表人：吕涛；统一社会信用代码：91440300MA5EJAHT53，主体类型：有限责任公司，注册资本：10000万元，注册地址：深圳市宝安区福海街道和平社区会展湾南岸广场7栋104，经营范围：房地产开发、会展服务等。
2.监理单位：深圳市中深建设监理有限公司（以下简称中深监理公司），成立日期：1992年5月13日，法定代表人：阮怀洲；统一社会信用代码：91440300192205747K，注册地址：深圳市南山区西丽留仙大道以北、同发路以西西丽蓝天2座5D号，经营范围：承担建筑工程监理业务等。资质与等级：工程监理房屋建筑工程专业甲级、工程监理市政公用工程专业乙级等。
3.施工总承包单位：中建安装集团有限公司（以下简称中建安装公司），成立日期：1991年3月24日，法定代表人：周可璋；统一社会信用代码：913201001348910996；主体类型：有限责任公司，注册资本：135250万人民币，注册地址：南京市栖霞区文澜路6号；公司经营范围：房屋建筑工程、消防工程、管道工程等，资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级钢结构工程专业承包一级市政公用工程施工总承包一级等。
4.专业分包单位：广州金迅机电安装工程有限公司 （以下简称金迅公司），成立日期：2004年5月10日，统一社会信用代码：914401015895486097，注册地址：广州市萝岗区开创大道1003号606房；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为王雪梅，注册资本：1000万元，经营范围：消防设施工程施工、施工专业作业等。
（二）涉事工程相关概况
涉事工程名称为会展湾里岸广场（A区）总承包工程，2020年11月23日取得了由深圳市住房和建设局颁发的建筑施工许可证；建设地点位于宝安区福海大空港新城片区，其中事故发生地为2栋2楼室内。
2020年1月，招华公司与中深监理公司签订《工程监理与相关服务合同》，约定将会展湾里岸广场（A区）总承包工程监理服务发包给中深监理公司。中深监理公司任命潘上行为该项目的总监理工程师（2022年7月8日变更为杨林才）。
2021年11月1日，招华公司与江苏省江建集团有限公司//中建安装公司联合体（以下简称联合体）签订《施工合同》，约定将会展湾里岸广场（A区）总承包工程（含酒店、写字楼、商业、公寓等配套设施）发包给联合体；根据《联合体施工管理与经济责任协议书》约定，由中建安装公司负责机电专业预留预埋（含弱电、消防、空调等）、给排水及商业排油烟等的施工，中建安装公司组建机电项目部并任命周宝为项目经理。
2021年11月30日，中建安装公司与金迅公司签订《消防设施工程专业分包合同》，约定将会展湾里岸广场图纸范围内气体灭火、消防水电、通风专业的施工图内容（包含1#-6#号楼及对应地下室的一次和二次消防安装工程）专业分包给金迅公司。金迅公司任命张玉梅为项目现场负责人（2021年8月14日变更为蔡浙澎）。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2022年10月19日下午14时许，金迅公司消防水班组工人刘付志平与何桂林两人到会展湾里岸广场2栋2楼进行天花上消防水管道的支管安装作业。当安装作业进行到宴会厅位置时，两人为方便从排风管上下及传递作业工具，便操作升降工作平台靠近外侧的排风管下方，刘付志平与何桂林依次从升降工作平台内爬至排风管上方进行作业，两人在排风管上方作业时，均佩戴了安全帽及安全带。18时30分许，两人完成当天的安装作业准备下班，何桂林先沿着排风管爬行回到升降工作平台内，刘付志平则在排风管上方收拾作业工具，当刘付志平解开安全带的挂钩准备拿着作业工具沿排风管爬行返回时，何桂林突然听到身后传来“嘭”的一声，扭头见到刘付志平已坠落到2楼地面，作业工具冲击钻也随其一同掉到地面（见图1）。
图1 模拟事发时的现场状况
经查：
1.死者刘付志平是金迅公司的消防水班组工人，日常的工作内容主要为加工、安装消防水管道。
2.涉事区域的排风管呈“U”字型走向，排风管宽度为1.15米，距天花板高度约1.3米，两条直线排风管中间间隙约89厘米。工人在排风管上方时难以站立且无法跨越到另一侧的排风管，需要沿着排风管的走向匍匐爬行才能回到升降工作平台。
图2 工友模拟下到升降工作平台需要爬行经过两道横梁
3.根据现场勘查，在涉事工人坠落地点的正上方的排风管有一处海绵层破损（见图3），证明涉事工人从排风管该处坠落至2楼地面，测得坠落高度约为4.03米。
图3 排风管道边缘有一处海绵层破损
（二）事故救援情况
事故发生后，工友何桂林听闻响声立即操作升降工作平台下落至地面后查看刘付志平的身体情况，其见到刘付志平倒地不起且在地上呻吟。在附近作业的工友见到有人摔下后第一时间赶往事故现场合力将刘付志平抬至项目部工地门口等待救援，并同时拨打了120急救电话。约十几分钟后，救护车医护人员赶到现场后将刘付志平送往福永人民医院进行抢救，后其经抢救无效死亡。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者刘付志平，男，50岁，广东省廉江市人。
（二）事故造成的直接经济损失情况
事故造成直接经济损失约人民币110万元。
四、事故分析
（一）根据施工方案要求，安装工人需在排风管上方预留一段消防支管（涉事区域不装完消防管道），以便下方的排风管安装完毕后，再在排风管的下方安装消防喷淋（详见图4），故涉事区域先安装排风管再安装消防管的施工方案符合有关国家标准。
图4 排风管下方已安装好的消防喷淋
（二）因消防管下方的排风管已完成安装，升降工作平台无法直接升高到消防水管作业面下方为工人作业站立面使用，工人只能在排风管上进行消防管安装作业。工人在排风管上方作业时，要求佩戴安全带及安全帽，安全带需系挂在天花支架、消防水管道等安全可靠的固定点。
图4 排风管下方已安装好的消防喷淋
（三）根据工人何桂林反映，如将升降工作平台移动至两条直线的排风管间隙下方（坠落前位置下方），因间隙宽度小于工作平台的宽度，工人无法准确的踩到该升降工作平台的栏杆返回升降工作平台内，故只能将升降工作平台停靠在排风管边缘。当工人作业完成后需要解开安全带的挂钩沿着排风管爬行回到升降工作平台内返回地面。
（四）涉事消防水班组日常上班时间为上午7时30分至11点30分，下午14时至18时。事故发生时为18时30分，刘付志平和何桂林在涉事区域已经结束当天安装作业，刘付志平已解开安全带挂钩准备返回升降工作平台下班。
（五）经现场勘察及询问工友何桂林，刘付志平从排风管上坠落地面时，其身上穿戴有安全带、头部有佩戴安全帽（安全帽箍还在其头上，安全帽帽壳滚落在附近），证明刘付志平在事故发生前有佩戴安全带及安全帽。
（六）涉事工人所佩戴的安全帽由施工单位于2021年8月份购买，品牌为“百德顺”，生产厂家为揭阳市揭东经济开发区粤德顺塑料制品厂，生产日期为2021年6月。出厂附有合格证及检验报告，该检验报告的检验依据为GB2811-2019《头部防护 安全帽》，检验结论为：符合标准要求，检核合格。
（七）中建安装公司项目部对入场工人刘付志平进行了公司级、项目部和班组级的三级安全教育和培训（且考核合格）及高处作业及登高架设作业安全技术交底，在工人入场施工后进行了安全标识及安全防护用具的专门教育培训，另在项目部向施工班组工人发放了安全帽、安全带、反光背心等劳动防护用品。中建安装公司向调查组提供了《工人入场三级教育登记表》《入场安全考试试题》《高处作业及登高架设作业安全技术交底》《室内给水系统分部工程安全技术交底》等安全教育和培训材料。
（八）金迅公司派专人对施工现场进行了安全检查，检查内容有涉及到高处作业，提供有《施工安全日记》《周例行检查记录》《月例行检查记录》《安全例会会议纪要》等日常安全巡查检查记录。
（九）广东南天司法鉴定所对刘付志平的尸体进行解剖检验。《司法鉴定意见书》（粤南【2022】病鉴字第53号）鉴定意见为：死者刘付志平符合高坠致严重颅脑损伤、胸部损伤致呼吸循环衰竭而死亡。外伤发生时，死者处于急性脑供血不足状态。
鉴定分析：通过法医病理学尸体解剖及组织病理学检验证实，死者刘付志平存在脑底动脉粥样硬化Ⅲ级伴粥样斑块内出血、脑实质多发陈旧性腔隙性梗死灶，冠状动脉粥样硬化Ⅲ级、多发陈旧性心肌梗死灶，右冠状动脉开口狭窄。上述病变系自身疾病，急性发作时可致活动能力减弱甚至意识改变等临床表现。
（十）事故调查组发函广东南天司法鉴定所咨询，收到回函（粤南[2022]法病函字第15号）答复：结合本案的实际情况，从事故发生至死亡时间短，致死性损伤的生活反应（如出血、创口收缩）均较轻，而脑底动脉壁出血却较明显，分析认为脑底动脉粥样硬化伴斑块内出血导致急性脑供血不足发生在高坠之前。
五、事故原因及性质
（一）直接原因
刘付志平完成当天作业内容解开安全带挂钩准备下班时，在排风管上因自身疾病急性发作导致其急性脑供血不足，致其活动能力减弱或意识改变，进而导致高坠事故发生。
（二）事故性质
经调查认定，死者刘付志平因自身疾病急性发作导致的高处坠落，该起事故不具备生产安全事故的构成要件，故调查组认定福海街道展城社区会展湾里岸广场2栋2楼“10·19”（2022年）高处坠落死亡事故是一起非生产安全事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）鉴于本起事故属非生产安全事故，不在《中华人民共和国安全生产法》的调适范围。
（二）虽然本起事故属于非生产安全事故，但事故的发生在一定程度反映出施工单位中建安装公司及金迅公司在安全管理上还存在不足，应充分吸取教训做好如下工作：
1.进一步加强新入职工人尤其是涉及高处作业的工人健康管理以及日常身体状态监测工作，避免安排患有心血管等疾病的工人从事危险作业；
2.注重统筹设计规范和安全要求，认真思考现有作业方式的改进措施，用充分的安全准备确保避免事故发生。
