《血液健康说》是由北京中西医慢病防治促进会主办的一档医学科普栏目，致力于提供“听得懂、用得上”的医学科普内容，通过权威专家的深入解读，帮助公众掌握实用的血液肿瘤健康知识。
本期特邀暨南大学附属第一医院展会恩教授，就多发性骨髓瘤（MM）免疫治疗的热点问题展开深度解读。展教授系统梳理了单克隆抗体、CAR-T细胞疗法和双特异性抗体三类方案的特点与适用人群，客观分析了免疫治疗与传统化疗在副作用上的本质区别，并详细介绍了临床中如何通过“预防、监测、分级、干预”有效管理不良反应。展教授强调，在专业团队管理下，免疫治疗的获益远大于风险，为复发/难治患者带来了深度缓解和长期生存的新希望。
H生命咖啡馆：
展会恩 教授
很多患者和家属都会有这样的疑问。传统化疗可理解为一种“地毯式轰炸”，对所有增殖活跃的细胞都有杀伤作用。由于肿瘤细胞生长迅速，因而易被化疗药物攻击；但同时，人体内的一些正常细胞，如造血细胞、毛囊细胞和消化道黏膜细胞等，同样分裂较快，因此也会受到波及，进而引发骨髓抑制、脱发、恶心、呕吐等常见副作用。
免疫治疗的思路则截然不同。它并非直接杀伤肿瘤细胞，而是通过激活和武装患者自身的免疫系统，使其重新识别并精准清除肿瘤细胞。可以这样比喻：化疗如同直接派兵消灭敌人，而免疫治疗则相当于训练并激活体内原有的“特种部队”，如T细胞、NK细胞等，让它们主动搜寻并击杀肿瘤细胞。
在多发性骨髓瘤（MM）中，免疫治疗主要通过以下几种方式发挥作用。其一是单克隆抗体，例如广为人知的CD38单抗，它像一枚精准制导的导弹，特异性结合骨髓瘤细胞表面的CD38抗原，通过多种机制引导免疫细胞清除肿瘤。
其二，是近年来备受关注的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法和双特异性抗体，主要靶向BCMA和GPRC5D等在MM细胞上几乎普遍表达的靶点，从而使T细胞能够精准识别并杀伤肿瘤细胞。
关于免疫治疗在MM中的地位，可以用一句话概括：它已从后线治疗向全线渗透，深刻改变着骨髓瘤的治疗格局。过去，免疫治疗主要用于复发/难治患者，通常在其他多线治疗失败后才考虑使用。而今，以达雷妥尤单抗为例，基于MAIA和PERSEUS研究结果，其已进入不适合移植和适合移植的新诊断患者的一线治疗。CAR-T治疗方面，CARTITUDE-4研究显示，在首次复发后早期使用cilta-cel，其疗效显著优于标准治疗。双特异性抗体同样正逐步从后线治疗向一线推进。因此，免疫治疗正在成为MM治疗的基石，而不仅仅是锦上添花的补充手段。
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展会恩 教授
目前，临床上用于多MM的免疫治疗大致可分为三类。
第一类是单克隆抗体，临床应用最广的是靶向CD38的单抗，包括达雷妥尤单抗和伊沙妥昔单抗。达雷妥尤单抗在国内应用尤为广泛，既可用于不适合移植的患者，也适用于适合移植者；在复发/难治阶段，达雷妥尤单抗联合卡非佐米或泊马度胺也是有效的治疗选择。此外，还有靶向SLAMF7的单抗，但目前国内尚未上市。单克隆抗体的适用人群较广，老年患者及肾功能不全者均可使用，但输注过程中需关注输液反应。
第二类是CAR-T治疗，这是当前最受关注的免疫治疗技术。国内已获批的产品包括靶向BCMA的伊基奥伦赛和泽沃基奥仑赛。通俗地说，CAR-T治疗是将患者自身的T细胞提取出来，在体外装上能够识别骨髓瘤细胞的“导航系统”，再回输体内以杀伤肿瘤，其特点是一次治疗可带来长期缓解。目前主要适用于既往接受过至少3～4线治疗的复发MM患者，但随着CARTITUDE-4研究结果的公布，CAR-T正逐步向早线治疗推进。接受CAR-T治疗的患者一般需体能状态良好、脏器功能储备充足，但需注意，从采集到回输存在制备周期，对于疾病进展迅速的患者，可能面临等待不及的风险。
第三类是双特异性抗体，即我们常说的“现货型”（off-the-shelf）免疫治疗。国内已获批的靶向BCMA产品包括特立妥单抗和埃纳妥单抗，以及靶向GPRC5D的塔奎妥单抗。这类药物无需个体化制备，可即取即用，其作用类似搭建桥梁，将T细胞与肿瘤细胞拉近，促使T细胞杀伤肿瘤细胞。目前主要应用于三线以上治疗的患者，优势在于随时可用，无需像CAR-T那样等待制备。
最后需要强调的是，无论选择哪种免疫治疗，决策都不是在真空中做出的。我们需要综合考量患者的年龄、体能状态、合并症、既往治疗线数和疗效、细胞遗传学分层、药物可及性等多方面因素。因此，这是一个需要充分个体化决策的过程。
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展会恩 教授
这个问题非常实际，也是我们在临床中经常被患者问及的。我从三个层面来回答。
第一，免疫治疗与传统化疗的副作用确实存在差异。传统化疗的副作用主要源于对增殖活跃细胞的损伤，表现为骨髓抑制导致的血细胞减少，以及恶心、呕吐、脱发、口腔黏膜炎和心肝肾毒性。而免疫治疗的副作用本质上是免疫激活所致，表现完全不同，且不同类别的免疫治疗其不良反应也有所区别。
单克隆抗体方面，最需关注的是感染风险增加，因为CD38不仅在骨髓瘤细胞上表达，也存在于正常浆细胞和部分免疫细胞表面，使用后可能导致免疫球蛋白下降。其次是输液反应，通常在首次输注时出现。
CAR-T治疗的不良反应谱较为特殊。最常见的是细胞因子释放综合征（CRS），表现为发热、低血压、低氧血症，严重时可能出现多器官功能障碍，本质上是免疫系统过度激活的结果。其次是免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），表现为意识改变、言语障碍甚至癫痫发作，此外还可能伴有持续的血细胞减少和感染风险。
双特异性抗体的不良反应模式与CAR-T类似，CRS也较常见，但整体严重程度通常轻于CAR-T，且可通过剂量爬坡降低风险。另外，靶向GPRC5D的药物可能带来味觉改变、皮肤和指甲毒性等不良反应。
第二，关于免疫过度激活的担忧是合理的，但也是可控的。患者担心免疫治疗过度激活免疫系统从而损伤正常器官，这种担忧并非空穴来风，因为CRS和ICANS本质上正是免疫系统过度激活的表现。但需要强调的是，目前我们对此类不良反应已积累了丰富的管理经验，具备成熟的预防和处理预案。治疗前会对患者进行全面评估，过程中密切监测；一旦出现CRS，也有非常有效的药物干预，绝大多数患者都能安全度过。因此，这一风险真实存在，但完全可控。
第三，临床管理策略可概括为四个关键词：预防、监测、分级、干预。预防方面，治疗前需充分评估患者风险，包括感染筛查、器官功能评估、疾病负荷评估，并对接受CAR-T和双特异性抗体的患者采取预防感染措施。监测方面，CAR-T治疗需至少7～14天的密切监测，严格按照CRS和ICANS分级评估，每日多次评估生命体征和神经系统状态。双特异性抗体治疗初期也可能需要住院或频繁随访，待耐受良好后再逐步延长随访间隔。分级与干预方面，无论是CRS还是ICANS，均有标准化分级处理指南：1～2级以对症支持为主，一旦达到2级以上，需及时使用托珠单抗，必要时加用糖皮质激素。这种分级策略确保在控制不良反应的同时避免过度用药。
最后，我想对患者说的是，不要因副作用而放弃免疫治疗的机会。在专业团队的管理下，免疫治疗的获益远大于风险，尤其对于复发/难治性MM患者，免疫治疗为许多既往无出路的患者带来了深度缓解乃至长期生存的希望。关键在于在有经验的中心接受规范治疗，并与医生保持良好的沟通。
专家简介
展会恩 教授
暨南大学附属第一医院血液科
主治医师
广东省医学会血液学分会青年委员会委员
广东省医学教育协会血液病学专业委员会常委
广东省药学会血液科用药专家委员会委员
广东省预防医学会血液肿瘤防治专业委员会委员
广东省医疗安全协会血液病学分会委员
从事临床一线工作10余年，在血液肿瘤疾病的诊治方面积累了一定的经验，主要方向为淋巴瘤、骨髓瘤CAR-T细胞治疗和造血干细胞移植。目前主持再生医学教育部重点实验室基金课题1项，发表SCI论文10余篇。
文章采编：H生命咖啡馆
审稿专家：展会恩教授
